Nombre o Razón Social del Reclamante:

Tipo de Reclamante:

Cédula de Identidad o NIT:

Nombre del representante legal o apoderado:

Número de Testimonio Poder:

Dirección (calle y zona):

Teléfonos (teléfono de domicilio, celular y otro adicional):

Correo electrónico:

Fecha del hecho que motiva el reclamo:

Descripción del reclamo y/o solicitud del reclamante:

Monto comprometido:

Origen del reclamo (Departamento/ Ciudad):

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